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辰年の始まり。Dragon year

あけましておめでとうございます。

今年の干支は辰、龍、Dragonです。その龍にちなんで以前から紹介しているDragon eyeのHome pageを元旦から公開することになりました。Dragon eyeとはdistal radial AP guide over needle eyeの頭文字をとった機械です。手首の骨折に対して回復が早く低侵襲なMicronailという機械を使うのですが、折れ方によっては使うのが難しいケースがあります。しかしこのdragon eyeがあれば、画竜点睛が如く最後の仕上げにネジを入れて完成させてこれまでは、固定できなかった折れ方にも対応できる様になります。


無理に使おうとすると危険ですが、 時々Dragon eyeにうってつけの折れ方に遭遇します。現行の機械も優れたものが多いのでなんとかなるのですが、Dragon eyeがはまったときの回復のスピードは異なります。思えば10年前からすると格段に技術は進歩しています。想いはもっと先を目指して・・・


http://dragoneye4nail.com/



今年も龍が如く飛躍できる様にがんばりたいと思います。


| Dragon eye | 15:13 | comments(0) | trackbacks(0) | pookmark |
Cadaver Seminar in Bangkok Part 2
 いよいよ二日目私の出番です。橈骨遠位端骨折に対する髄内釘Micoronailと私が開発したDragon eyeの紹介です。

日本からの参加は3名、韓国から2名アフリカから1名の混成チームでした。

やはりそこは「英語でしゃべらないと」ということでつたない英語でレクチャー。一通りの歴史、概念、適応、さらにdragon eyeを伝えて1時間、discusionが15分くらい。


 いよいよCadaver trainingです。ここからは専門的に。


Cadaverの状態はよく軟部組織の状態は手術を再現できます。さて皮切を入れてまず問題になるのは橈骨神経の背側皮枝です。見つけたと思っても、一本だけではないこともあり、同定してマーキングの上よけておきます。次に伸筋腱コンパートメントです。1、2の間から入るとされていますが、結構狭いのできっちり分けて少し骨膜から起こしてよけておくことが重要です。

 さてそのステップさえすめばあとはジグをたよりにネール、スクリューを設置するだけです。この髄内釘は低侵襲とは言いますが、どれくらい骨の外に出ているかは誰も検証したことがありません。最終的に手術が終わった後、スクリューの先端、ヘッドを確認してみたところわずかに骨から出るだけであったので問題ないことがわかりました。また一番の問題であるネールの刺入部、2番目、3番目のスクリューの穴の位置関係がわかったので、最初に腱をよけて確保すべきスペースがイメージできました。必要最小限の軟部組織の剥離にどれだけのスペースが必要か実感できたということになります。


 折れた骨でtraining しないと手術手技は解りにくいので、お昼休みのうちに、今度は掌側アプローチで骨折を作成しました。髄内釘の利点はvolar tiltさえ直しておけば、 特に軸転位して短縮している骨折型は完全整復がえられなくとも radial inclination, radial lengthはnailを入れることで自然に矯正されることです。そのあたり骨折モデルを作って 参加していただいた先生にも体感していただきました。これをvolar locking plateでMISでやろうとするとかなりの労力とテクニックが必要とされます。


Cadaver Seminar in Bangkok Dragoneye3

 最後にDragon eyeのお披露目です。骨折型の再現はできませんが、よくあるという意見。使い方、適応を説明して、よくできているとお褒めの言葉も頂きました。Dragon eyeを使うことでMicronailの適応も広がるので上級者には有難いオプションだと思います。ただ、この手技でも第4コンパートメントの伸筋腱をよけてスクリューを入れるので、その危険を認識できました。


手術の手技そのものはそれほど難しくないのですが、骨を治すためにいかに軟部組織を傷めずに治すかはcadaverで十分に理解できました。参加していただいた先生もcadaver を使ってのtrainingは非常に意義深かったと意見を頂きました。


 

いろいろ収穫があったところでtraining 終了。使わせていただいたご遺体には感謝の意を表して合掌。


Cadaver Seminar in Bangkok Dragoneye4

ここで、タイのコンビニで見つけたちょっと面白いもの。

「おたご」ってなんだ?

たくさんの「Bento(弁当?)」が売られています。





Cadaver Seminar in Bangkok Dragoneye5街ではがんばれ日本キャンペーン。ん・・・でも日章旗ではなく、旧海軍の旭日旗?っぽい国旗だけどいいのかな?と思いつつ、まあ何はともあれ有難い話で遠い国でも熱い想いを感じることができました。



Cadaver Seminar in Bangkok Dragoneye6

さて 帰りの飛行機までの時間があるので夜はタイ料理を満喫。刺激的な味を堪能して苦労をねぎらって帰途につきました。



| Dragon eye | 10:00 | comments(0) | trackbacks(0) | pookmark |
Cadaver Seminar in Bangkok Part 1
Cadaver Seminar in Bangkok Dragoneye1さて屍体を使った手術のトレーニングは日本でできないので、導入する様に努力している活動を支援していることは以前書きました。

しかし実現にはまだなので今回Asia 地域を対象にMicronail とdragon eyeのtrainingがThaiのBangkokのchulalongkorn university hospitalのchula soft cadaver centerで行われFacultyとして参加することになりました。また前日はDirect Anterior Approachの講習も行われることになり、以前手術見学に行って教えてもらった舟橋整形外科の白土先生、老沼先生が講師として招かれていました。当初、日本における地震や津波や原発事故の問題で開催を躊躇する声も聞かれましたが、こういう時だからこそがんばろうというfacultyの声で開催となりました。


 


金曜日の朝、出発の日は娘の卒園式でもあり、朝病棟の業務を済ませて、なんとか卒園式に顔を出しました。次女のあさかは三回保育園を変わっているので感慨深いものがあります。ひとしきり感慨に耽った後病院に戻って出発準備。


Cadaver Seminar in Bangkok Dragoneye2

関空からタイまではおよそ6時間、夕方に出て現地到着は9:30で一緒に同行した先生ととりあえずのタイ料理に舌鼓。タイのSinha beerで乾杯してあとはぐっすり。


翌日は朝からDAAの講義です。3年前教えを請うてから約120例の症例を重ねました。だいぶわかってたつもりでしたがその時から進化しているところもあり、勉強になりました。やはり手術は技だなーと。



そのあといよいよDAAのcadaver trainingです。最小侵襲手術とは骨を治すにおいていかに骨以外の組織を痛めずに治すかを極めるもので、終わりのない追求が続いています。また近くに傷めてはいけないものがたくさんあるのですがどれくらいその危険と近いかは術中確認することはできません。しかし屍体トレーニングでは最大限に侵襲を広げてそれを確認することもできるので、決して術中できない安全性を検証することができ自分のやっている手技の安全性を裏付けすることができます。 いろいろあった疑問点は解決することはでき、新たな発見もあり勉強するところは多かったです。また、翌日自分がするべき講義の下見にもなったのでよかったです。


午後からは、ちょっと街を探索。実はバンコクと言えば十数年前に新婚旅行で訪れた都市。その当時は行き先も定めずに行き当たりばったりの旅で辛い料理にはまりながら楽しい時間を過ごしたことが懐かしく思い出されました。


夕方ホテルに戻ってwelcome party。2年前上海であった中国の方と再開。また昨年韓国でお世話になったJCとも再会して懐かしい友好を深めました。やはりAsia圏でdragon eyeの話をすると受けたようで印象は大きかったようです。

| Dragon eye | 15:20 | comments(0) | trackbacks(0) | pookmark |
画龍点晴の想い
 さて、ここで続いて橈骨遠位端骨折の話題を。

橈骨遠位端骨折とは、お年寄りがこけた時によく起こる手首の骨折です。日常よく目にするものです。10年前なら年だから仕方ないと言われていました。ただこの十年で治療戦略は大きく変わりました。もろくなった骨がバラバラになっても手術でなんとか固定してすぐにリハビリができる様になりました。


さらにマニアの世界に誘います。


前回の記事でも書いた様に、橈骨遠位端骨折の主流は掌側ロッキングプレートになっています。これは、整形外科医として知っておかなければならない技術だと思います。しかし、髄内釘というoptionが4年前から登場しました。それはMicronailという機械です。これもangular stabilityを要するlocking機構を持つデバイスです。いずれにしても脆弱な骨粗鬆症がある骨を治療するにおいて非常に重要なオプションです。橈骨の茎状突起から挿入するこのデバイスはほとんど骨の中に埋まってしまう形状でとても低侵襲です。掌側ロッキングプレートの様に屈筋腱と摩擦する心配はありません。誰しも刺入部を気にするのですが、怖いものは橈骨神経の背側枝ですがこれは簡単に同定できるので、よけるのは簡単です。あと1、2compartmentの間からネールを入れるのですが、小さい日本人のおばあちゃんの場合2、3本目のスクリューがどうしても干渉することがあるのであらかじめスペースを作っておけば問題はありません。あとはジグにそって入れるだけです。シンプルな骨折はMIPOでプレートを当ててもやはり早期の回復はMicornailには勝てません。しかし3ヶ月もするとそう変わりないのが現実ですが・・・つまり関節外骨折はどのデバイスでやってもそう大きな差がなく良好な成績です。よく学会発表で治療成績の比較があります。あたかも使用機械の比較を論じているように見えるのですが、対象が異なればすなわち複雑な骨折型が多ければそれだけ成績は劣ります。その点に関してはあまり議論されておらず・・・何を比べているのか?と思うこともあり・・・ともあれ問題は関節内骨折をどう扱うか?です。


1、関節内骨折のタイプ従来のC1,C2,C3でよいか?

現在もっとも多く使われているのがAOの分類でしょう。そこでC1,C2,C3の分類が一番使われています。しかしMicronailの適応を決める上では、この分類では不十分です。よく「C1ではよいがC2,C3はよく考慮して適応を決めること」と言われたりしますが、C1でもMICRONAILが禁忌の骨折型はあります。Micronailの適応を決める上でCTは必須です。C1でも前額面に骨折線があるものは禁忌です。それを決める上でsubgroupまでの分類は必須です。すなわちC1.3C2.2Micronailの禁忌です。C1.2C2.1は問題なく適応できます。


2、実際困るのは?

意外に多くて困るのは、背側に小さな関節内骨片を含むC1.1です。背屈強制するので背側のrimが壊れることは多く、関節内骨片を含むことは意外に多いのです。さて手術は・・・掌側ロッキングプレートで無理にやってしまうか、骨片が小さいので無視してMicornailを入れてしまうか?ですが、ここは新たなオプションが選択できます。


3、傾向と対策

薄い骨片が母床から転位している場合は困ります。掌側からのロッキングプレートではスクリューが骨片を押してしまいます。長すぎると突き出した先が伸筋腱を傷つける可能性があります。無視するには忍びないので、Micronailに背側からスクリューを入れて押さえ込むことができたらいいと思いませんか?そsれを可能にするのがDragon eye :Dragon eye distal radial AP guide over needle eyeです。これはMicronail で固定した後、最遠位のスクリューと関節面の間にスクリューを刺入する手技です。そのスペースは針の穴の様に小さいのでこの名前がつきました。またジグを用いて浮いた骨片を押さえ込んで整復して固定することもできます。背側からの最小限の侵襲で固定できる方法です。しかしclosed reductionできないときは、ちゅうちょせずにあける必要があります。


この2回をまとめてみると当院では

1. 関節外骨折はMicronailですべて対応しています。(longer nailも発売されました。)

2. 関節内骨折でC1.2.C2.1Micronail単独でなんとかなります

3. 関節内骨折でもC1.1で背側骨片が整復できるものはMicronail + Dragon eyeでなんとかなりますC3.1にもなんとかなる骨折型が含まれています。

4. それ以外は基本的に掌側ロッキングプレートの適応で、関節内骨片を有効に固定できる遠位設置型のAcu locあるいはDRVの適応になると思います。稀に見る背側転位型の骨折でB2は背側のロッキングプレートの適応です。また掌背側が粉砕している骨折型は両側からのプレートが必要になることもあります。


ということで内固定できるものはなるべくきっちりと内固定をして早期可動域訓練ができる様にしています。今のところほとんどの症例で、それができる様になっています。

Micronail + Dragon eyeというオプションができる様になって大きく治療の選択枝が広がりました。最期にスクリューを刺入することで絵を完成させるがごとく、「画竜点睛」の想いです。以上二回にわたりましたが、橈骨遠位端骨折に対する当院でのこだわりです。


よく学会会場であなたはネール派、プレート派と聞かれます。あたかも私がMicronailばかりやっているような印象を受けるのですがそうではありません。整形外科医としては両方のデバイスは当然知っておくべき技術で、双方の特性を理解した上で、それを適切に使い分けるべきだと思います。私は患者さんがよくなれば何でもいいので、ネール派、プレート派ではなく、患者派とでも言いましょうか。

| Dragon eye | 10:22 | comments(0) | trackbacks(0) | pookmark |
満を持してhand innovationのDVRが日本に上陸しました。
その昔、アメリカで掌側ロッキングプレートが橈骨遠位端骨折の治療を変えた一世を風靡したデバイスです。それから機会も改良を重ね、会社も合併され現在に至りますが、ようやく日本に上陸しました。 Dvr digital radius
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今日は思いっきりマニアの話にします。

現在橈骨遠位端骨折の治療は手術に傾いており、星の数ほどのプレートが世の中に出回っています。その中でどの機械を使うかは術者の技量、コンセプト、信念、ブランド、何となく、いろいろな要因があると思います。私は自分の信念を持って機種を選択しています。

  1. Anatomical platefixed angleであること
  2. プレートが関節面ぎりぎりまで遠位に設置できること
  3. 遠位スクリューの打ち上げ角度が0−10度であること
  4. 舟状骨窩にスクリューが配置できること

優先順位のもと3つあげました。現在これに当てはまるのはAcumed社のACULOCしかありません。


1 <Anatomical platefixed angle であることは「骨片をきっちり骨に沿わせるときっちり整復できる、またネジも関節軟骨直下の至適な位置に設置できる」ことを意味します。すなわちプレートを信じてbest positionscrewを配置していけば勝手に整復されて固定されているはずです。しかしそれは正確な解剖学的イメージを三次元的に組み立てる能力が要求されます。ただ外人向けのプレートが小さい日本人の手に合う訳はないのでそこも理解していないといけません。だから私はvariable angle plateは好みません。術者の都合で角度を振って手術を終わらせる機械でもあるので、解剖学的整復は非常に困難です。ただ欧米と日本人の違いを反映させてあえてvariableを使いこなせたらそれはすごいことですが・・・


2 <プレートの設置位置と腱断裂>

何事もそうですが、物事はやればそれに揺り戻しが来て問題点が洗い出されます。プレートの大きな合併症として、腱断裂があります。

近年watershed lineを超えてプレートを設置すると腱断裂がおこりやすいと言われており、近位に設置してスクリューを打ち上げるデザインがもてはやされています。しかし本当にそうでしょうか?多くの問題症例はプレートが遠位に設置されているだけではなく、プレートが骨から浮いていることが多いです。どうしてもtransFCR approachでは視野が橈側よりになるので尺側の視野がよくありません。問題の腱断裂はFPLに多いのでそれがどこを通ると言えば尺側です。ということでそのあたりがよく吟味されていないのではと思うことが多いです。私は現在、transFCRで入って全例PQを温存して手術しています。そこでPQの遠位のedgeで切離してその遠位にある骨膜の成分を温存し骨膜から浮かせたところにプレートを設置する様にしています。そうすることでプレートが骨から浮くのを防ぎ、骨膜がプレートを覆うので件との摩擦を防ぐことができ、至適な位置にプレートを設置することができます。また関節面に近い掌側の骨片をbuttressで押さえ込みたいときはなるべく遠位に設置したいものです。そして尺側は月状骨窩の直下にありもっとも軸圧がかかるところです。遠位の尺側のスクリューがもっとも大切なスクリューであると思います。


3、<打ち上げ角度>

そこで打ち上げ角度の問題に移ります。前述の様に遠位に寄せてプレートを至適な位置に設置できるとスクリューの打ち上げ角度は0−10度になります。すなわちVolar tiltに近似した角度であり、スクリューと関節軟骨の接点は関節中央部になります。軸圧に対して中央部で受けることができた方が力学的に有利であると考えます。そしてその角度が掌側も、背側も均等にスクリューを配置できる角度ではないかと思います。実際にスクリューを設置する時にはCondylar stabilizing法で行うのできっちり刺入するのは技術的に困難で、矯正不足が見られると指摘されていますが、それは術者の技量で解決できると考えます。ということでAculoc6度という打ち上げ角度がが私は最適なデバイスであると考えます。そして世に出回っているwater shedlineを超えない多くのデバイスは15度打ち上げの設定です。しかし、関節外骨折や、掌側が割れていない骨折型は髄内釘のMicronailで内固定できてしまいます。多くの関節面が粉砕している=掌側のridgeも壊れていることが多い骨折型にはやはり遠位設置型で打ち上げ角度が010度のプレートが最適であると考えます。


4、<茎状突起が固定できる?>

本当でしょうか。Aculocがもてはやされ始めたときは橈骨茎状突起にスクリューが刺入できる画期的なデバイスとされました。しかし、発売当初から思っていましたが、本当に茎状突起は固定できるの?関節面が環状断に割れるAO type C1.2,C2.1のような骨折では、橈側columの安定化も重要です。しかし茎状突起に向かうスクリューが橈側の壁に当たっているようでは十分な固定は得られません。西洋人のスタンダードである4穴のプレートを日本人に当てはめるとはほとんどそうなります。いくらすかすかの海綿骨にネジを入れてもききません。重要なのは舟状骨窩のsucchondral spaceにスクリューを配置することで、ようやく強固な固定性が得られます。そうすることで、両方のsubchondral spaceにスクリューを配置できるのでBi-subchondral supportとよんでいます。そのためには日本人の手には3穴のnarrowを用いて尺側に十分寄せて設置することでが重要で、その位置に当てると茎状突起ではなく舟状骨窩にスクリューを設置できます。この様にアナトミカルにプレートを設置することで月状骨、舟状骨の軟骨下骨にスクリューを配置して関節面を安定化させることができるのがAcuLocのすばらしいところですしかし口で言うのは容易いですがきっちりその位置にプレートを設置するのは割と難しい作業です。しかしこの病院に研修に来たレジデントの先生は一年間でその技術は習得して卒業してもらっています。


DVR


というのが私の橈骨遠位端骨折に対するVolar Locking Plateのこだわりです。

さて先述のhand innovationのプレートですが、最遠位のスクリューの設置角度がスクリューによって異なる設計です。開発者は2列目のスクリューが背側の関節面をとらえることが重要と考えているようですが、私はやはり最遠位も重要と考えます。そのためか、日本人に合うnarrow plateは最遠位が2穴しかありません。ただそのうちあげ角度は計測してみると4度、と10度でした。そしてそれは月状骨窩と舟状骨窩に配置されます。2列目が背側に4本sub chondral supportができます。また茎状突起に向かうスクリューの一本は舟状骨窩に配置できるようです。またスクリューは断面で見ると背側に広がる設計になっているので、プレートの遠位部分はコンパクトなサイズですが背側は全体を支えることができる設計です。また掌側の骨皮質もフラットではなく、そのアナトミカルな形状にフィットする様にわずかなカーブがあります。プレートの遠位部分を小さくして骨に沿う様にすることで、屈筋腱のプレートでの摩擦を最小限にして、かつ遠位に設置できる設計です。標準的な日本人の小さな手にもまずまずfitしました。手技書ではPQを切って骨をむき出しにして手術をするのでFAST guideが使いやすそうですが、PQは温存してやりましたのでFAST guideでは軟部組織が十分によけられずやりにくかったです。MISには適さない機械の様で。何はともあれDVR日本上陸のbrief reviewでした。

| Dragon eye | 12:18 | comments(0) | trackbacks(0) | pookmark |
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